Thanks for joining us! Do you have your membership card ? It is mandatory to participate in the activities. Get a membership card Please complete the form below before registering for an activity 3 Participant Information Form Participant form "*" indicates required fields Step 1 of 5 20% Information de la personne qui remplit le formulaire / Informations of the person filling this formJe suis / I am* Un(e) participant / A participant Un parent, tuteur ou représentant légal / A parent, a tutor or a legal representative Nom du parent, tuteur ou représentant légal / Name of the parent, tutor or legal representative* Prénom / First name Nom / Last name Email du parent, tuteur ou représentant légal / Email of the parent, tutor or legal representative Numéro de téléphone du parent, tuteur ou représentant légal / Phone number of the parent, tutor or legal representative Information personnelle du participant / Personnal informations of the participantNom / Name* Prénom / First name Nom / Last name Sexe / Gender* Femme / Woman Homme / Man Préfère ne pas dire / Would rather not say Adresse courriel du participant / Participant's email address* Numéro de cellulaire du participant / Participant's cellular phone number*Date de naissance (aa/mm/jj) / Date of birth (year/month/day)* Addresse / Address* Adresse: numéro et rue / Address: number and street Ville / City Province Code postal / Postal Code Contact d'urgence: nom et téléphone / Emergency contact : name and phone number* Poids (en livres) / Weight (in pounds)* Taille (pieds/pouces) / Height (feet & inches)* Largeur des hanches (en pouces) / équivalent au siège du fauteuil roulant / Hip width (in inches) equivalent to the seat of your wheelchair* 12 pouces / 12 inches 12,5 pouces / 12,5 inches 13 pouces / 13 inches 13,5 pouces / 13,5 inches 14 pouces / 14 inches 14,5 pouces / 14,5 inches 15 pouces / 15 inches 15,5 pouces / 15,5 inches 16 pouces / 16 inches 16,5 pouces / 16,5 inches 17 pouces / 17 inches 17,5 pouces / 17,5 inches 18 pouces / 18 inches 18,5 pouces / 18,5 inches 19 pouces / 19 inches 19,5 pouces / 19,5 inches 20 pouces / 20 inches 20,5 pouces / 20,5 inches 21 pouces / 21 inches 21,5 pouces / 21,5 inches 22 pouces / 22 inches + de 22 pouces / more than 22 inches Êtes-vous un vétéran.e ou militaire en service? / Are you a veteran or active duty ?* Non / No Oui - vétéran.e / Yes - veteran Oui - militaire en service / Yes - active duty Comment avez-vous entendu parler de la Fondation des Sports Adaptés ? / How did you hear about the Adaptive Sports Foundation ?* Quelles sont vos motivations à faire partie du programme ? / What are your motivations to be part of the program ?* Êtes-vous un nouveau ou un ancien participant aux activités de la FSA ? / Are you a new or returning participant to ASF activities ?* Nouveau / New Ancien / Returning Quelle(s) activité(s) avez-vous fait ? / Which activity(ies) have you participated in ? Information générale sur les handicaps/limitationsPrenez-vous des médicaments ? / Do you take medication ?* Oui / Yes Non / No Veuillez inscrire le type et en préciser l’usage / Please list type and purpose*Avez-vous des allergies ? / Do you have allergies ?* Oui / Yes Non / No Quelle(s) allergie(s) avez-vous ? (Si s’applique, vous assurez-vous d’avoir toujours votre Épipen en votre possession.) / What allergie(s) do you have ? (If applicable, make sure you always have your EpiPen in your possession)*Veuillez cocher vos types d’handicap générales / Please check all of the types of disabilities that apply to you*VEUILLEZ LIRE TOUTE LA LISTE CI-DESSOUS / PLEASE FULLY READ THE LISTE BELOW Amputation (spécifiez dans la question suivante) / Amputee (specify in next question) Autisme / Autism AVC / Stroke Déficience auditive / Hearing Impaired Déficience visuelle / Visually Impaired Déficience Intellectuelle / Intellectual Impaired Diabète / Diabetes Dystrophie musculaire / Muscular Dystrophy Fibrose kystique / Cystic Fibrosis Arthrite - Arthrose / Arthritis - Osteoarthritis Hémiplégique / Hemiplegic Paraplégique / Paraplegic Parkinson / Parkinson Paralysie cérébrale / Cerebral Palsy Quadraplégique / Quadraplegic Sclérose en Plaque / Muscular Dystrophy Scoliose / Scoliosis SLA / ALS Spasticité / Spasticity Spina Bifida / Spina Bifida TDA/ TDAH Traumatisme Crânien / Brain Injury Trouble de stress post-traumatique / Post-Traumatic stress disorder Epilepsie / Epilepsy Aucun / None À quand remonte votre dernière crise d'épilepsie ? / When was your last seizure ?* Autres précisions relatives à votre handicap-limitations? / Additional information on your disability(ies)/limitations ?*Information sur votre mobilité et appareils ? / Information about your mobility and devices ?*VEUILLEZ LIRE TOUTE LA LISTE CI-DESSOUS / PLEASE FULLY READ THE LISTE BELOW Indépendance / Independent Personne assistée / Person-Assisted Appareil orthopédique / Brace Canne/Béquille / Canes/Crutches Fauteuil roulant / Manual Wheelchair Fauteuil roulant électrique / Electric Wheelchair Respirateur / Respiratory assistance Appareils auditifs / Hearing aids Décrivez-nous les contraintes de mobilité et/ou posture ? / Describe any challenges with mobility and/or gait ?*VEUILLEZ LIRE TOUTE LA LISTE CI-DESSOUS / PLEASE FULLY READ THE LISTE BELOW Manque d’endurance / Lack of endurance Manque de coordination / Lack of coordination Mobilité réduite / Lack of mobility Manque de flexibilité / Lack of flexibility Spasticité / Spasticity Paralysie / Paralysis Manque de force / Lack of strength Susceptible au froid / Susceptible to cold Susceptibilité aux coups de chaleur / Susceptible to overheating Susceptibilité aux impacts / Susceptible to impact Aucun / Nothing Êtes-vous en mesure de vous soutenir seul en position assise? / Can you support yourself in a sitting position ?* Oui / Yes Non / No Other Y a-t-il une blessure récente, maladie, chirurgie ou hospitalisation dont nous devrions être informé? / Is there a recent injury, illness, surgery or hospitalization that we should be aware of?* Si oui, précisez / If yes, please specifyAvez-vous déjà eu un des items suivant ? / Have you had one of the following ?*Veuillez cocher ce qui s'applique à votre situation / Please check the boxes of what applies to you Maladie coronarienne / Coronary disease Infarctus du myocarde / Myocardial infarction Problèmes de valves cardiaques / Cardiac valves problem Maladie du muscle cardiaque (cardiomyopathie ou myocardite) / Cardio-muscular disease Problème cardiaque congénital / Congenital heart problem Arythmie - tachycardie / Arrhythmia - tachycardia Aucun problème cardiaque À quand remonte le dernier épisode (date) ? / Please specify when was the last episode (date) ? Choix des activités d'été / Choices of summer activitiesCochez les activités d'été pour lesquelles vous voulez recevoir des invitations / Check all the summer activities you would like to receive invitations for* Paracyclisme : Tandem, vélo à mains, vélo de montagne adapté / Paracycling: Tandem, recumbent hand bicycle, adaptive mountain bike Vélo de montagne adapté / Adaptive Mountain Biking Ski nautique / Waterskiing Dahü (Sortie dans les sentiers avec le Dahü / Outing on trails with the Dahü) Planche à pagaie / Stand-up paddle boarding Kayak / Kayak Équitation / Horseback riding Programme activités pour vétéran.e.s / Veteran program Aucun / None Choix des activités d'hiver / Choices of winter activitiesCochez les activités d'hiver pour lesquelles vous voulez recevoir des invitations / Check all the winter activities you would like to receive invitations for* Ski alpin adapté / Adapted alpine skiing Ski paranordique / Paranordic skiing Patin paranordique / Paranordic skating Planche à neige / Snowboarding Programme activités pour vétéran.e.s / Veteran program Aucun / None Avez-vous déjà fait du ski alpin avec votre handicap ? / Have you done alpine skiing with your disability ?* Oui / Yes Non / No Combien de fois avez-vous fait du ski alpin ? / How many times have you done alpine skiing before ? Voulez-vous faire du ski alpin debout ou assis? / Do you wish to stand-up or sit for alpine skiing ?* Debout / Stand-up Assis / Sitting Avez-vous déjà fait du ski paranordique avec votre handicap ? / Have you done paranordic skiing with your disability ?* Oui / Yes Non / No Combien de fois avez-vous fait du ski para nordique ? / How many times have you done paranordic skiing before ? Voulez-vous faire du ski paranordique debout ou assis? / Do you wish to stand-up or sit for paranordic skiing ?* Debout / Stand-up Assis / Sitting Avez-vous déjà fait du patin paranordique avec notre handicap ? / Have you done paranordic skating with your disability ?* Oui / Yes Non / No Combien de fois avez-vous fait du patin paranordique ? / How many times have you done paranordic skiing before ? Voulez-vous faire du patin paranordique debout ou assis? / Do you wish to stand-up or sit for paranordic skating ?* Debout / Stand-up Assis / Sitting Avez-vous déjà fait de la planche à neige avec votre handicap ? / Have you done snowboarding with your disability ?* Oui / Yes Non / No Combien de fois avez-vous fait de la planche à neige ? / How many times have you done snowboarding before ? Voulez-vous faire de la planche à neige debout ou assis? / Do you wish to stand-up or sit for snowboarding ?* Debout / Stand-up Assis / Sitting Consentement et reconaissance de risque / Consent and recognition of riskAutorisation, renonciation et reconnaissance de risque - Lire attentivement / Autorisation, renunciation and risk recognition - Read carefully*ENGLISH WILL FOLLOW* Dégagement de responsabilité, renonciation aux recours, autorisation médicale, acceptation des risques, convention d'indemnisation et consentement de publication. En signant ce document, vous acceptez de renoncer à certains droits juridiques, y compris le droit de poursuivre. S'il vous plaît, lire attentivement. ACCEPTATION DES RISQUES : JE SUIS CONSCIENT QU'IL EXISTE UN RISQUE POTENTIEL DE BLESSURES DANS TOUTE PRATIQUE D’ACTIVITÉS PHYSIQUES. J’accepte librement et assume entièrement tous les risques et les dangers en lien avec ma participation aux activités de la Fondation des sports adaptés (FSA) : ski nautique, wakeboard, wakesurf, surf à pagaie, canoë, kayak, tour de ponton, vélo à main, Dahü, tir à l’arc, ski alpin, ski de fond, patin sur glace, planche à neige et autres activités sportives liées au programme de la FSA. Ces risques peuvent résulter en des blessures corporelles (entre autres : bosses, ecchymoses, coupures, éraflures, commotion cérébrale, fractures, infections, abrasions, hypothermie et noyade), la mort ou les pertes matérielles. Je suis également conscient que je devrais discuter de ma participation à ces activités avec mon médecin, afin de déterminer s’il y a des risques sur mon état de santé actuel. DÉGAGEMENT DE RESPONSABILITÉ, DÉSISTEMENT ET CONVENTION D'INDEMNISATION : En contrepartie de l'autorisation de participer à des activités de la Fondation des sports adaptés, je conviens de ce qui suit: À RENONCER À TOUTE RÉCLAMATION que j’ai, aurais ou pourrais avoir dans le futur contre la FSA, ses administrateurs, dirigeants, employés, bénévoles, représentants, les autres participants et les organisations partenaires ci-après désignés comme étant « les renonciataires »; DE DÉGAGER LES RENONCIATAIRES de toute responsabilité à l’égard de toutes pertes, dépenses, dommages ou blessures dont je pourrais souffrir ou encourir, ou que mes proches pourrait subir ou encourir en raison de ma participation aux activités, causés par quelque cause que ce soit, INCLUANT LA NÉGLIGENCE, LE BRIS DE CONTRAT OU LE BRIS DE TOUTE DISPOSITION LÉGALE OU DE TOUT DEVOIR DE SOINS. Je reconnais qu’il est de ma responsabilité de me prémunir d’une assurance qui couvrirait tous les frais médicaux, dentaires et accidentels, ainsi que la protection de mes biens personnels; À GARANTIR ET INDEMNISER LES RENONCIATAIRES de toute responsabilité pour tout dommage à la propriété ou de lésions corporelles de toute tierce partie résultant de ma participation aux activités de la FSA; Cet accord entrera en vigueur et lie mes héritiers, proches parents, exécuteurs, administrateurs, ayants droit et représentants initiaux dans le cas de mon décès ou d’incapacité; Je ne fonde pas mon acceptation de ce dégagement sur des déclarations ou représentations orales ou écrites quelconques, faites par les renonciataires sur la sécurité de l’événement, autres que celles dans cette entente. J’autorise la FSA et/ou leurs représentants à me prodiguer les soins qu’ils jugent nécessaires dans le cas où je serais (ou mon enfant) en situation d'urgence médicale. J’autorise la FSA à partager cette information avec ses bénévoles, son personnel et/ou le personnel médical présents lors de ma participation (ou celle de mon enfant) auxdites activités. J’autorise la FSA à utiliser les photographies ou productions vidéos qui auront été prises de moi (ou de mon enfant) durant ma participation aux activités, de même qu’avant ou après celles-ci. Ces images peuvent être utilisées à des fins promotionnelles, lors d’ateliers de formation ou tout simplement pour sensibiliser le grand public au sujet des sports adaptés. Participant’s Release of Liability, Waiver of Claims, Medical Waiver, Assumptions of Risks and Indemnity and Image Consent By signing this document, you will waive certain legal rights including the right to sue. Please read carefully. ASSUMPTION OF RISKS I AM AWARE THAT THERE IS POTENTIAL RISK FOR PERSONAL INJURY INVOLVED IN PARTICIPATION IN ANY PHYSICAL ACTIVITY. I freely accept and fully assume all such risks, dangers and hazards, including the possibility of personal injury (including but not limited to: bumps, bruises, cuts, scrapes, concussion, broken bones, infections, abrasions, hypothermia and drowning), death and/or property loss resulting from my participation in the Adaptive Sports Foundation’s (ASF) activities (alpine skiing, cross-country skiing, ice skating, snowboarding, adaptive alpine skiing, adaptive snowboarding,water skiing, adaptive water skiing, nautical tube, pontoon rides, adaptive bicycle, canoe, archery, Dahü and like activities offered as part of the program). I am also aware that I should discuss my participation in this activity with my physician to determine the effect on my current health. J'accepte de recevoir par texto des confirmations et informations en lien avec les activités de la FSA. RELEASE OF LIABILITY, WAIVER OF CLAIMS AND INDEMNITY AGREEMENT In consideration of approval to participate in the Adaptive Sports Foundation’s activities, I hereby agree as follows: TO WAIVE ANY AND ALL CLAIMS that I have or may in the future have against the ASF, its directors, officers, employees, volunteers, representatives, other participants and activity partners of the Adaptive Sports Foundation are held, whom are here in after collectively referred to as "The Releasees"; TO RELEASE THE RELEASEES from any and all liability for any loss, damage, injury or expense that I suffer, or my next of kin may suffer as a result of my participation in this activity due to any cause INCLUDING NEGLIGENCE, BREACH OF CONTRACT OR BREACH OF ANY STATUTORY OR OTHER DUTY OF CARE. I acknowledge my responsibility to ensure adequate medical, personal health, dental and accident insurance coverage, as well as protection of my personal possessions; TO HOLD HARMLESS AND INDEMNIFY THE RELEASEES from any and all liability for any damage to property of, or personal injury to, any third party resulting from my participation in the ASF’s activities; This agreement shall be effective and binding upon my heirs, next of kin, executors, administrators, assigns and representatives in the event of my death or incapacity; In entering into this Agreement, I am not relying upon any oral or written representations or statements made by the Releasees other than what is set forth in this Agreement; I grant permission to the ASF’s activities and/or their designates to proceed in any manner they deem necessary in the case of medical emergency involving myself (or my child/ward). I am releasing the right for this information to be shared with ASF volunteers, staff, and/or medical staff who are in contact or responsible for my (or my child / ward's) participation in the program; ASF and/or their designates often take photographs/videos of participants and staff while programs are operating. These pictures may be used for promotional purposes, training, and public education. I give my permission for photographs/videos to be taken of myself / my child / ward, and for these to be subsequently published. I agree to receive confirmations and information related to the activities of the ASF by text message. J'atteste que j’ai lu la section ci-dessous. J’atteste que j’en comprends les dispositions et que je m’engage à les respecter. Je suis conscient(e) qu’un manquement aux présentes politiques pourra entraîner mon renvoi immédiat de la FSA. / I certify that I have read the texte above. I certify that I understand its contents and agree to comply with it. I acknowledge that any violation of this code may result in my immediate dismissal from the ASF.* Oui, je confirme / Yes, I confirm