Merci de vous être joint à nous ! Avez-vous votre carte de membre ? Elle est obligatoire pour participer aux activités Procurez-vous une carte de membre Veuillez remplir le formulaire ci-dessous avant de vous inscrire à une activité 3 Formulaire d’informations du participant vétéran Formulaire participant vétéran « * » indique les champs nécessaires Étape 1 sur 5 20% Information de la personne qui remplit le formulaire / Informations of the person filling this formJe suis...* Je suis vétéran retraité / I am a retired veteran Je suis un vétéran en service actif / I am a serving veteran Je ne suis pas vétéran / I am not a veteran Je remplis le formualire pour un enfant de vétéran / I am filling this form for a veteran's child Nom du parent ou représentant légal de l'enfant de vétéran / Name of the parent or legal representative for a veteran's child* Prénom / First name Nom / Last name Adresse courriel du parent ou représentant légal de l'enfant de vétéran / Email of the parent or legal representative for a veteran's child* Numéro de téléphone du parent ou représentant légal de l'enfant de vétéran / Phone number of the parent or legal representative for a veteran's child* Information personnelle du participant / Personnal informations of the participantNom / Name* Prénom / First name Nom / Last name Sexe / Gender* Femme / Female Homme / Male Préfère ne pas dire / I prefer not to say Date de naissance (aa/mm/jj) / Date of birth (year/month/day)* Adresse / Address* Adresse: numéro et rue / Address: number and street Ville / City Province Code postal / Postal code Adresse courriel / Email* Numéro de cellulaire / Cell phone number*Contact d'urgence: nom et téléphone / Emergency contact: name and phone number* Numéro de matricule (vétéran) / Service number (veteran) Avez-vous été ou serez-vous libéré avec des limitations médicales? / Were or will you be released with any kind of medical limitations? Oui / Yes Non / No Grandeur de T-shirt / T-shirt size* Femme TP / Women XS Femme P / Women S Femme M / Women M Femme G / Women L Femme TG / Women XL Femme TTG / Women 2XL Homme TP / Men XS Homme P / Men S Homme M / Men M Homme G / Men L Homme TG / Men XL Homme 2TG / Men 2XL Homme 3TG / Men 3XL Homme 4TG / Men 4XL Informations sur les limitations du participant/ Informations on the participant's limitationsAvez-vous des limitations médicales ? Veuillez cocher tout ce qui s'applique à votre situation. / / Do you have medical limitations ? Please check all that apply to your situation.VEUILLEZ LIRE TOUTE LA LISTE CI-DESSOUS / PLEASE FULLY READ THE LIST BELOW Aucune / None Trouble de stress post-traumatique / Post-Traumatic stress disorder Arthrite - Arthrose / Arthritis - Osteoarthritis Amputation (spécifiez dans la question suivante) / Amputee (specify in next question) AVC / Stroke Déficience auditive / Hearing Impaired Déficience visuelle / Visually Impaired Diabète / Diabetes Hemi / Para / Quadplégie // Hemi / Para / Quadraplegy Personne assistée / Person-Assisted Appareil orthopédique / Brace Canne/Béquille / Canes/Crutches Fauteuil roulant / Manual Wheelchair Fauteuil roulant électrique / Electric Wheelchair Manque d’endurance / Lack of endurance Manque de coordination / Lack of coordination Manque de flexibilité / Lack of flexibility Manque de force / Lack of strength Susceptible au froid / Susceptible to cold Susceptibilité aux impacts / Susceptible to impact Autre condition médicale (spécifiez dans la question suivante) / Other medical condition (specify in next question) Prenez-vous des médicaments ? / Do you take medication ?* Oui / Yes Non / No Veuillez inscrire le type et en préciser l’usage / Please list type and purposeAvez-vous des allergies ? / Do you have allergies ?* Oui / Yes Non / No Quelle(s) allergie(s) avez-vous ? (Si s’applique, vous assurez-vous d’avoir toujours votre Épipen en votre possession.) / What allergie(s) do you have ? (If applicable, make sure you always have your EpiPen in your possession)Autres précisions relatives à vos limitations ? / Additional information on your limitations ?Y a-t-il une blessure récente, maladie, chirurgie ou hospitalisation dont nous devrions être informé? / Is there a recent injury, illness, surgery or hospitalization that we should be aware of? Si oui, précisez / If yes, please specify Lien avec la FSA / ASF and youComment avez-vous entendu parler de la Fondation des Sports Adaptés? (ami, médias sociaux, présentation, coordonnateur du programme, autre...) / How did you hear of Adaptive Sports Foundation? (friend, social media, presentation, program coordinator, other...)* Quelles sont vos motivations à participer au programme dédié aux vétérans? / What are your motivations to take part in the veteran program?* Êtes-vous un nouveau ou un ancien participant aux activités vétérans de la FSA? / Are you a new or returning participant to ASF Veterans activities?* Nouveau / New Ancien / Returning Quelle(s) activité(s) avez-vous faites ? / Which activities have you participated in ? Choix des activités d'hiver / Choices of winter activitiesLes activités suivantes seront proposées au courant de l'hiver 2023. Pour lesquelles désirez-vous recevoir les invitations? / The following activities will be offered this winter 2023. Which would you like to receive invitations for? Journée de ski - planche à neige à la montagne / Ski - snowboard day at the mountain Ski de fond paranordique / Paranordic Cross-countrySkiing Camp multi-jours ski - planche à neige / Multi-day ski - snowboard camp Assister au ski adapté / Assisting with adaptive skiing Bénévolat avec la FSA l'hiver / Winter Volunteering with ASF Camp multi-jours sports été / Multi-day summer camp Paracyclisme : Tandem, vélo à mains, vélo de montagne adapté / Paracycling: Tandem, recumbent hand bicycle, adaptive mountain bike Vélo de montagne adapté / Adaptive Mountain Biking Ski nautique / Waterskiing Dahü (Sortie dans les sentiers avec le Dahü / Outing on trails with the Dahü) Planche à pagaie / Stand-up paddle boarding Kayak / Kayak Équitation / Horseback riding Bénévolat avec la FSA l'été / Summer Volunteering with ASF Toute nouvelle activité / Any new activity Dans quelle région préférez-vous que les activités vous soient offertes? / Which region would make you prefer considering taking part in an activity?* Estrie et Montérégie / Eastern Townships and Montérégie Grande région de Québec / Greater Quebec Area Laurentides / Laurentians Abitibi-Témiskamingue Saguenay / Lac St-Jean Bas du Fleuve et Gaspésie Lanaudière Côte Nord Beauce Outaouais Consentement et reconaissance de risque / Consent and recognition of riskFormulaire de renonciation / Release Form*ENGLISH WILL FOLLOW* Dégagement de responsabilité, renonciation aux recours, autorisation médicale, acceptation des risques, convention d'indemnisation et consentement de publication. En signant ce document, vous acceptez de renoncer à certains droits juridiques, y compris le droit de poursuivre. S'il vous plaît, lire attentivement. ACCEPTATION DES RISQUES : JE SUIS CONSCIENT QU'IL EXISTE UN RISQUE POTENTIEL DE BLESSURES DANS TOUTE PRATIQUE D’ACTIVITÉS PHYSIQUES. J’accepte librement et assume entièrement tous les risques et les dangers en lien avec ma participation aux activités de la Fondation des sports adaptés (FSA) : ski et tube nautique, wakeboard, wakesurf, surf à pagaie, canoë, kayak, tour de ponton, vélo à main, Dahü, tir à l’arc, ski alpin, ski de fond, patin sur glace, planche à neige et autres activités sportives liées au programme de la FSA. Ces risques peuvent résulter en des blessures corporelles (entre autres : bosses, ecchymoses, coupures, éraflures, commotion cérébrale, fractures, infections, abrasions, hypothermie et noyade), la mort ou les pertes matérielles. Je suis également conscient que je devrais discuter de ma participation à ces activités avec mon médecin, afin de déterminer s’il y a des risques sur mon état de santé actuel. DÉGAGEMENT DE RESPONSABILITÉ, DÉSISTEMENT ET CONVENTION D'INDEMNISATION : En contrepartie de l'autorisation de participer à des activités de la Fondation des sports adaptés, je conviens de ce qui suit: À RENONCER À TOUTE RÉCLAMATION que j’ai, aurais ou pourrais avoir dans le futur contre la FSA, ses administrateurs, dirigeants, employés, bénévoles, représentants, les autres participants et les organisations partenaires ci-après désignés comme étant « les renonciataires »; DE DÉGAGER LES RENONCIATAIRES de toute responsabilité à l’égard de toutes pertes, dépenses, dommages ou blessures dont je pourrais souffrir ou encourir, ou que mes proches pourrait subir ou encourir en raison de ma participation aux activités, causés par quelque cause que ce soit, INCLUANT LA NÉGLIGENCE, LE BRIS DE CONTRAT OU LE BRIS DE TOUTE DISPOSITION LÉGALE OU DE TOUT DEVOIR DE SOINS. Je reconnais qu’il est de ma responsabilité de me prémunir d’une assurance qui couvrirait tous les frais médicaux, dentaires et accidentels, ainsi que la protection de mes biens personnels; À GARANTIR ET INDEMNISER LES RENONCIATAIRES de toute responsabilité pour tout dommage à la propriété ou de lésions corporelles de toute tierce partie résultant de ma participation aux activités de la FSA; Cet accord entrera en vigueur et lie mes héritiers, proches parents, exécuteurs, administrateurs, ayants droit et représentants initiaux dans le cas de mon décès ou d’incapacité; Je ne fonde pas mon acceptation de ce dégagement sur des déclarations ou représentations orales ou écrites quelconques, faites par les renonciataires sur la sécurité de l’événement, autres que celles dans cette entente. J’autorise la FSA et/ou leurs représentants à me prodiguer les soins qu’ils jugent nécessaires dans le cas où je serais (ou mon enfant) en situation d'urgence médicale. J’autorise la FSA à partager cette information avec ses bénévoles, son personnel et/ou le personnel médical présents lors de ma participation (ou celle de mon enfant) auxdites activités. J’autorise la FSA à utiliser les photographies ou productions vidéos qui auront été prises de moi (ou de mon enfant) durant ma participation aux activités, de même qu’avant ou après celles-ci. Ces images peuvent être utilisées à des fins promotionnelles, lors d’ateliers de formation ou tout simplement pour sensibiliser le grand public au sujet des sports adaptés. J'accepte de recevoir par texto des confirmations et informations en lien avec les activités de la FSA. Participant’s Release of Liability, Waiver of Claims, Medical Waiver, Assumptions of Risks and Indemnity and Image Consent By signing this document, you will waive certain legal rights including the right to sue. Please read carefully. ASSUMPTION OF RISKS I AM AWARE THAT THERE IS POTENTIAL RISK FOR PERSONAL INJURY INVOLVED IN PARTICIPATION IN ANY PHYSICAL ACTIVITY. I freely accept and fully assume all such risks, dangers and hazards, including the possibility of personal injury (including but not limited to: bumps, bruises, cuts, scrapes, concussion, broken bones, infections, abrasions, hypothermia and drowning), death and/or property loss resulting from my participation in the Adaptive Sports Foundation’s (ASF) activities (alpine skiing, cross-country skiing, ice skating, snowboarding, adaptive alpine skiing, adaptive snowboarding,water skiing, adaptive water skiing, nautical tube, pontoon rides, adaptive bicycle, canoe, archery, Dahü and like activities offered as part of the program). I am also aware that I should discuss my participation in this activity with my physician to determine the effect on my current health. RELEASE OF LIABILITY, WAIVER OF CLAIMS AND INDEMNITY AGREEMENT In consideration of approval to participate in the Adaptive Sports Foundation’s activities, I hereby agree as follows: TO WAIVE ANY AND ALL CLAIMS that I have or may in the future have against the ASF, its directors, officers, employees, volunteers, representatives, other participants and activity partners of the Adaptive Sports Foundation are held, whom are here in after collectively referred to as "The Releasees"; TO RELEASE THE RELEASEES from any and all liability for any loss, damage, injury or expense that I suffer, or my next of kin may suffer as a result of my participation in this activity due to any cause INCLUDING NEGLIGENCE, BREACH OF CONTRACT OR BREACH OF ANY STATUTORY OR OTHER DUTY OF CARE. I acknowledge my responsibility to ensure adequate medical, personal health, dental and accident insurance coverage, as well as protection of my personal possessions; TO HOLD HARMLESS AND INDEMNIFY THE RELEASEES from any and all liability for any damage to property of, or personal injury to, any third party resulting from my participation in the ASF’s activities; This agreement shall be effective and binding upon my heirs, next of kin, executors, administrators, assigns and representatives in the event of my death or incapacity; In entering into this Agreement, I am not relying upon any oral or written representations or statements made by the Releasees other than what is set forth in this Agreement; I grant permission to the ASF’s activities and/or their designates to proceed in any manner they deem necessary in the case of medical emergency involving myself (or my child/ward). I am releasing the right for this information to be shared with ASF volunteers, staff, and/or medical staff who are in contact or responsible for my (or my child / ward's) participation in the program; ASF and/or their designates often take photographs/videos of participants and staff while programs are operating. These pictures may be used for promotional purposes, training, and public education. I give my permission for photographs/videos to be taken of myself / my child / ward, and for these to be subsequently published. I agree to receive confirmations and information related to the activities of the ASF by text message. J'atteste que j’ai lu la section ci-dessus. J’atteste que j’en comprends les dispositions et que je m’engage à les respecter. Je suis conscient(e) qu’un manquement aux présentes politiques pourra entraîner mon renvoi immédiat de la FSA. / I certify that I have read the texte above. I certify that I understand its contents and agree to comply with it. I acknowledge that any violation of this code may result in my immediate dismissal from the ASF.* Oui, je confirme / Yes, I confirm